買重疾險患病遭拒賠法院判決“反轉(zhuǎn)”

　　保險公司因條款說明不清賠50萬元

　　隨著民眾健康意識的增強(qiáng)，重疾險成為許多人保障健康的選擇。然而，部分投保人在患病理賠時遭遇阻礙。近日，福州市鼓樓區(qū)人民法院審結(jié)了一起因購買重疾險患病后，保險公司以無并發(fā)癥為由拒絕理賠的糾紛案件。

　　經(jīng)鼓樓法院查明，2019年12月，小琪的媽媽吳女士為小琪向某保險公司投保了保額50萬元的重疾險，保險期從2019年12月至2035年12月，該險種涵蓋100種重大疾病，其中包括胰島素依賴型糖尿病（1型糖尿病）。但在2022年2月，小琪不幸確診糖尿病性酮癥及1型糖尿病，隨后依靠注射胰島素治療，產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用。保險公司卻以小琪未滿足保險合同中1型糖尿病理賠條件為由拒賠。合同規(guī)定，需經(jīng)內(nèi)分泌專科醫(yī)生明確診斷且同時出現(xiàn)三種并發(fā)癥中的一種或以上：①并發(fā)增殖性視網(wǎng)膜病變；②并發(fā)心臟病變，并須植入心臟起搏器進(jìn)行治療；③至少一個腳趾發(fā)生壞疽并已達(dá)到手術(shù)切除指征。吳女士因此起訴，要求保險公司賠付50萬元保險金。

　　鼓樓法院審理認(rèn)為，保險合同中對1型糖尿病理賠需同時滿足特定病變、治療手段和方式等條件的限定解釋，不符合相關(guān)規(guī)定。該規(guī)定指出，保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，不得設(shè)置不合理或違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的給付條件，疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合通行醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。案涉條款擾亂了當(dāng)事人對保險責(zé)任涉及疾病狀態(tài)的正常理解，減少了保險公司支付保險金的次數(shù)和概率，減輕了其責(zé)任。

　　法院認(rèn)為，此條款屬于格式合同中的格式條款，且涉及免除或減輕保險人責(zé)任等與被保險人有重大利害關(guān)系的內(nèi)容，保險公司應(yīng)履行合理提示或說明義務(wù)。依據(jù)《中華人民共和國保險法》，對免除保險人責(zé)任的條款，訂立合同時保險人需在投保單等憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并以書面或口頭形式明確說明，未作提示或說明的條款不產(chǎn)生效力。本案中，保險條款關(guān)于疾病釋義內(nèi)容未突出顯示，保險公司也無法證明已提醒投保人，因此該條款對吳女士不生效，保險公司需支付50萬元保險賠償金。保險公司不服一審判決提起上訴，福州中院駁回上訴，維持原判。（記者 林春長 通訊員 吳文俊 林倩）