事關醫(yī)保付費改革,！福建四地獲批（廈門、寧德,、莆田,、龍巖）區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市,。

　　11月4日,，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》，根據各?。▍^(qū),、市）醫(yī)療保障局自愿申報的情況，確定了區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單。福建省廈門,、寧德,、莆田、龍巖四地入選,。

　　區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費

　　試點城市名單

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　　上個月19日,，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關于印發(fā)區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》,。

　　根據通知要求,，試點將以地級市統(tǒng)籌區(qū)為單位開展,。用1-2年的時間,，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預算與點數法相結合,，實現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式,。

　　通知還提到具體的試點內容，具體如下——

　（一）實行區(qū)域總額預算管理

　　統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支,、收支平衡,、略有結余的原則，并綜合考慮各類支出風險的情況下,，統(tǒng)籌考慮物價水平,、參保人醫(yī)療消費行為、總額增長率等因素,，建立健全醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構的協商談判機制,，合理確定醫(yī)保總額預算指標,。

　　不再細化明確各醫(yī)療機構的總額控制指標,，而是把項目、病種,、床日等付費單元轉換為一定點數,，年底根據各醫(yī)療機構所提供服務的總點數以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預算指標,，得出每個點的實際價值,，按照各醫(yī)療機構實際點數付費。

　（二）實現住院病例全覆蓋

　　國家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫,、核心與綜合病種的劃分標準等,。試點城市根據本地數據，按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫,。

　　試點城市按照本地區(qū)前3年數據進行全樣本數據病例平均醫(yī)療費用測算,，確定核心病種的分值。對于綜合病種,、異常高值的病例,，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值,。對于異常低值的病例,，按實際費用確定病種分值。確定精神類,、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例使用床日付費,。

　（三）制定配套的結算方式

　　根據按病種分值付費的特點,，完善相應的醫(yī)保經辦規(guī)程和協議管理流程,。醫(yī)保經辦機構按照本年度基金預算支出的總量，預撥一定周期資金（原則上為一個月）,，并在周期內按點數法結算,。

　　試點城市開展病種費用測算，分類匯總病種及費用數據,，根據各病種平均費用等因素計算分值,。試行分值浮動機制，引入醫(yī)療機構等級系數,，區(qū)分不同級別醫(yī)療機構分值,，并動態(tài)調整。

　　對適合基層醫(yī)療機構診治且基層具備診治能力的病種,，制定的病種分值標準在不同等級醫(yī)療機構應保持一致,。年底對醫(yī)療機構開展績效考核，按照協議約定將績效考核與年終清算掛鉤,。

　（四）打造數據中心

　　在具備使用全國統(tǒng)一的相關醫(yī)保信息業(yè)務編碼的基礎上,，開展醫(yī)保結算清單、醫(yī)保費用明細表等的質量控制工作,。加強數據治理能力建設,，制定數據填寫、采集,、傳輸,、儲存、使用等有關管理辦法,。

　　開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數據庫動態(tài)維護,、編碼映射和有關接口改造等工作,，為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理精細化打下基礎。

　（五）加強配套監(jiān)管措施

　　針對病種分值付費醫(yī)療服務的特點,，充分發(fā)揮大數據的作用,，制定有關監(jiān)管指標，實行基于大數據的監(jiān)管,。加強基于病種的量化評估,，促進地區(qū)醫(yī)療服務透明化，避免高套編碼,、沖點數等行為,。加強重點病種監(jiān)測，確保醫(yī)療質量,。

　（六）完善協議管理

　　由試點地區(qū)規(guī)范本地的協議文本,，完善按病種分值付費相關內容，對總額預算,、數據報送,、分組、結算等予以具體規(guī)定,，強化醫(yī)療行為,、服務效率等內容,。明確醫(yī)療機構,、經辦機構等權責關系，落實有關標準,、制度,。

　（七）加強專業(yè)技術能力建設

　　成立包括醫(yī)保經辦機構、醫(yī)療機構以及大學,、科研機構人員等組建的專家隊伍,。形成以保證質量、控制成本,、規(guī)范診療,、提高醫(yī)務人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。探索將門診按人頭,、按項目,，緊密型醫(yī)共體總額付費轉化為點數，并與住院服務點數形成可比關系,，實現全區(qū)域點數法總額預算,。