事關(guān)醫(yī)保付費(fèi)改革,！福建四地獲批（廈門(mén),、寧德,、莆田,、龍巖）區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市,。

　　11月4日,，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》，根據(jù)各?。▍^(qū),、市）醫(yī)療保障局自愿申報(bào)的情況，確定了區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單,。福建省廈門(mén),、寧德、莆田,、龍巖四地入選,。

　　區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)

　　試點(diǎn)城市名單

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　　上個(gè)月19日,，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》。

　　根據(jù)通知要求，試點(diǎn)將以地級(jí)市統(tǒng)籌區(qū)為單位開(kāi)展,。用1-2年的時(shí)間,，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式,。

　　通知還提到具體的試點(diǎn)內(nèi)容,，具體如下——

　（一）實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理

　　統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡,、略有結(jié)余的原則,，并綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平,、參保人醫(yī)療消費(fèi)行為,、總額增長(zhǎng)率等因素，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制,，合理確定醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)。

　　不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo),，而是把項(xiàng)目,、病種、床日等付費(fèi)單元轉(zhuǎn)換為一定點(diǎn)數(shù),，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值,，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi),。

　（二）實(shí)現(xiàn)住院病例全覆蓋

　　國(guó)家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫(kù)、核心與綜合病種的劃分標(biāo)準(zhǔn)等,。試點(diǎn)城市根據(jù)本地?cái)?shù)據(jù),，按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫(kù),。

　　試點(diǎn)城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進(jìn)行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算,，確定核心病種的分值。對(duì)于綜合病種,、異常高值的病例,，可通過(guò)病例單議,、專家評(píng)審等方式確定病種分值。對(duì)于異常低值的病例,，按實(shí)際費(fèi)用確定病種分值,。確定精神類、康復(fù)類及安寧療護(hù)等住院時(shí)間較長(zhǎng)的病例使用床日付費(fèi),。

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　　根據(jù)按病種分值付費(fèi)的特點(diǎn),，完善相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本年度基金預(yù)算支出的總量,，預(yù)撥一定周期資金（原則上為一個(gè)月）,，并在周期內(nèi)按點(diǎn)數(shù)法結(jié)算。

　　試點(diǎn)城市開(kāi)展病種費(fèi)用測(cè)算,，分類匯總病種及費(fèi)用數(shù)據(jù),，根據(jù)各病種平均費(fèi)用等因素計(jì)算分值。試行分值浮動(dòng)機(jī)制,，引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù),，區(qū)分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值，并動(dòng)態(tài)調(diào)整,。

　　對(duì)適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種,，制定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保持一致。年底對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展績(jī)效考核,，按照協(xié)議約定將績(jī)效考核與年終清算掛鉤,。

　（四）打造數(shù)據(jù)中心

　　在具備使用全國(guó)統(tǒng)一的相關(guān)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)上，開(kāi)展醫(yī)保結(jié)算清單,、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)表等的質(zhì)量控制工作,。加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理能力建設(shè),，制定數(shù)據(jù)填寫(xiě),、采集、傳輸,、儲(chǔ)存,、使用等有關(guān)管理辦法。

　　開(kāi)展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù),、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作，為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理精細(xì)化打下基礎(chǔ),。

　（五）加強(qiáng)配套監(jiān)管措施

　　針對(duì)病種分值付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用,，制定有關(guān)監(jiān)管指標(biāo),，實(shí)行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管,。加強(qiáng)基于病種的量化評(píng)估,，促進(jìn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)透明化，避免高套編碼,、沖點(diǎn)數(shù)等行為,。加強(qiáng)重點(diǎn)病種監(jiān)測(cè)，確保醫(yī)療質(zhì)量,。

　（六）完善協(xié)議管理

　　由試點(diǎn)地區(qū)規(guī)范本地的協(xié)議文本,，完善按病種分值付費(fèi)相關(guān)內(nèi)容,，對(duì)總額預(yù)算,、數(shù)據(jù)報(bào)送、分組,、結(jié)算等予以具體規(guī)定,，強(qiáng)化醫(yī)療行為、服務(wù)效率等內(nèi)容,。明確醫(yī)療機(jī)構(gòu),、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等權(quán)責(zé)關(guān)系，落實(shí)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),、制度,。

　（七）加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)能力建設(shè)

　　成立包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及大學(xué),、科研機(jī)構(gòu)人員等組建的專家隊(duì)伍,。形成以保證質(zhì)量、控制成本,、規(guī)范診療,、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費(fèi)和績(jī)效管理體系。探索將門(mén)診按人頭,、按項(xiàng)目,，緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)轉(zhuǎn)化為點(diǎn)數(shù)，并與住院服務(wù)點(diǎn)數(shù)形成可比關(guān)系,，實(shí)現(xiàn)全區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算,。